醫(yī)改十年路漫漫，九龍治水組合拳，政策文件連出臺，各自為戰(zhàn)利益牽，

藥品改革零加成，兩票追溯要落實，高壓令箭頭上懸，費用超標要約談；

社區(qū)醫(yī)療做先驅，收支兩條線管理，重視公衛(wèi)忽醫(yī)療，缺醫(yī)少藥患者失，

基層機構人才缺，委培招聘留不住，推諉患者不積極，醫(yī)療服務能力失；

大型醫(yī)院思路晰，病床擴張快加力，先進設備搶先置，就醫(yī)環(huán)境大改善，

借助推行醫(yī)聯體，跑馬圈地搶面積，擴招人才大發(fā)展，虹吸效應聚資源；

社會辦醫(yī)大放開，期望與公來博弈，雖然數量增速快，小散亂加信譽低，

營銷措施找患者，市場競爭不規(guī)范，進入醫(yī)保找商機，醫(yī)保基金壓力至；

人口老齡加速行，就醫(yī)需求在劇增，醫(yī)?；鹩邢扌裕t(yī)院增收強驅動，

政府投資大力氣，各項措施齊發(fā)力，醫(yī)改效果獲得感，各方感覺大差異；

醫(yī)保預算咋分配，推行DRG預付制，控費限費風險控，醫(yī)療服務價值升，

衛(wèi)生經濟規(guī)律然，醫(yī)院經濟咋保證，供需雙方咋平衡，計劃市場兩派爭；

醫(yī)改世界大難題，涉計和諧與安定，醫(yī)保民生大事情，醫(yī)改之路如何行，

頂層設計不能等，宏觀管理要調控，市場經濟效率升，抓大放小合國情。

中國醫(yī)改之路在何方？

一是：醫(yī)保支付做引領，保不是包是主調

醫(yī)?；鹱鳛獒t(yī)院的重要收入來源，醫(yī)保支付制度改革牽一發(fā)而動全身，特別是國家醫(yī)保局的成立集四權歸一，對于引領推動醫(yī)改具有舉足輕重的作用。但是由于我國醫(yī)保是“廣覆蓋、低水平、保基本”，因為人們對生命的珍惜，對醫(yī)療保健需求是無限性的，醫(yī)保絕對不可能“包醫(yī)百病”，應大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險作補充，醫(yī)保基金的有效性決定，醫(yī)保只能是“?！倍皇恰鞍边@個主調不能變。

二是：醫(yī)?；鸹I措大，基金使用要放小

醫(yī)?；鸹I措由稅務統一征收，籌集層級越來越高，籌措力量越來越強勢，隨著上升為法律成為強制性，確保了醫(yī)保基金的穩(wěn)定，大數據法則確保籌措層級越高越好。但是，人口老齡化加速，對醫(yī)療服務需求的增加，醫(yī)?；鸫髷祿▌t統籌層級越高，導致逆向選擇博弈力越大，對醫(yī)?；饹_擊更大。所以，醫(yī)保基金使用需要放小，鑒于目前政府管理層級，個人認為依然以縣級為主較好，醫(yī)保部門由市級統籌或省級統管，醫(yī)療機構管理權在地方，增加了博弈成本，也容易導致矛盾聚焦醫(yī)保部門和醫(yī)療機構，不利于充分調動地方管理醫(yī)保的積極性，。所以，建議應合理進行縣級醫(yī)保預算劃分，留給地方政府充足的醫(yī)?；鸸芾頇啵瓤梢越柚胤秸牧α抗芾磲t(yī)療機構，也可以防范醫(yī)保基金的“崩盤”。

三是：分級診療要改革，醫(yī)共體推行改體制

新醫(yī)改強基層為主要目標，推行分級診療制度，提高老百姓就醫(yī)的獲得感，實踐的結果并不盡人意。新醫(yī)改從基層醫(yī)療機構改革入手，基本用藥限制，沒有同步在醫(yī)院推進，診療范圍限制，導致基層缺醫(yī)少藥，加之收支兩條線管理，過分側重公共衛(wèi)生，導致醫(yī)療服務能力下降，患者流向大醫(yī)院，加大了大醫(yī)院的虹吸效應。分級診療制度目的在強基層，三級醫(yī)療服務網應該借助醫(yī)共體推進，改為兩級醫(yī)療服務網，實行縣統一管理社區(qū)醫(yī)療機構，實現健康醫(yī)療管理一體化轉型，防止健康公衛(wèi)管理與醫(yī)療分割的局面。診療范圍要放開，用藥一樣方便群眾，醫(yī)保支付要總控，外轉患者扣費用，促進患者在基層。

四是：城市醫(yī)院去編制，吸引鼓勵下基層

針對醫(yī)務人員主要集中在城市，在富裕的城市取消編制，把編制向基層傾斜，財政補助支持一部分，績效工資激勵一部分，醫(yī)保支付向基層傾斜，把患者留在基層，給他們較好的平臺，提高他們的待遇與持平城市，吸引和留住醫(yī)務人員愿意在基層。

五是：公立醫(yī)院要改革，績效管理要真功

公立醫(yī)院作為醫(yī)改的最后一公里，鑒于衛(wèi)生經濟規(guī)律使然，醫(yī)院運營離開錢不能正常運轉，績效管理變革要提升，從目前的追求規(guī)模粗放收入驅動轉型內涵質量效益驅動型。面對DRG醫(yī)保支付改革，醫(yī)療服務價格倒掛，伴隨著醫(yī)改“五升三降”，傳統醫(yī)院藥品及耗材加成收入變成了醫(yī)院的成本，醫(yī)院績效工資核算需要適應醫(yī)改新時代變化，構建醫(yī)院運營績效管理的“四梁八柱”，探索精準、精細、精益的《工作量效能積分“雙四輪驅動”績效管理模式》要真功。

總之，面對醫(yī)改世界性難題，醫(yī)保一家獨大雖然改變了傳統的博弈，新的博弈力量提升，面對人口老齡化加速的現實，醫(yī)保基金永遠不夠用。醫(yī)改之路在何方？不能基于求成，更需要改的是人們的預期，不能調高患者期望值，醫(yī)保全面放開需思考，鼓勵社會辦醫(yī)注意推動全社會醫(yī)療費用提升，醫(yī)改需要大興調查研究之風，結合國情積極穩(wěn)妥求真務實，才是可行之路。